ENFERMEDADES CUTÁNEAS PRODUCIDAS POR ALGUNOS ARTRÓPODOS

 

 

Drs Pedro Vidal, M. Luisa Pérez-Cotapos y Pablo Uribe
Facultad de Medicina de la Pontificia Universidad Católica de Chile

 

 

Las enfermedades producidas por artrópodos son una causa frecuente de consultas médicas. El reino de los Artrópodos comprende nueve clases, de las cuales cinco son de importancia médica: Insecta, Diplopoda (milpies), Chilopoda (cienpies), Crustacea y Arachnida. Esta revisión se limitará a la clases Insecta y parte de la Arachnida.
Los mecanismos de daño son diversos y en ocasiones múltiples e incluyen:

 

1) Trauma mecánico: producido por la penetración de la piel por el aparato bucal del insecto. Algunos lo colocan dentro de un capilar, formándose una herida puntiforme ej: mosquitos, piojos, zancudos. Otros insectos laceran tejidos y destruyen vasos, alimentándose de la sangre extravasada, ej: tábanos.

 

2) Inyección de substancias irritantes, citotóxicas o farmacológicamente activas: producen efecto local y en cantidades suficientes pueden desencadenar reacciones sistémicas por toxicidad, ej: arañas e hymenopteros (abejas y avispas), cuyos venenos contienen substancias proinflamatorias, enzimas proteolíticas y otros.
 
3) Inyección de alérgenos potenciales: corresponde al mecanismo de daño predominante. Las substancias antigénicas pueden ser venenos, saliva (ej: pulgas, mosquitos, piojos), heces y otros compuestos (ej: ácaros). El grado de reactividad del huésped ante un estímulo antigénico es un factor importante en la magnitud de la reacción cutánea frente al artrópodo. Manifestaciones cutáneas exageradas han sido demostradas en condiciones atópicas, SIDA, deficiencia de alfa-1-antitripsina, agamaglobulinemia congénita, leucemias y linfomas, linfocitosis de células NK e histiocitosis maligna.
 
4) Reacciones de contacto: ciertos artrópodos, sus productos o sus desechos, pueden provocar recciones de contacto, por ej: las vellosidades de las orugas.
5) Invasión de tejidos del huésped: ej: miasis (producidas por larvas de ciertas moscas) y tungiasis.

 

6) Infección secundaria: las bacterias pueden ser introducidas en el momento de la picadura, pero lo más frecuente es que la alteración de la barrera sea por lesiones secundarias a rascado. Esto puede confundir el cuadro clínico.

 

7) Retención de partes bucales: pueden producir pápulas o nódulos granulomatosos persistentes, ej: garrapatas.

 

8) Vectores de enfermedades: por ej: malaria, leishmaniasis (algunos tipos de pulgas), tifus, peste bubónica, enf. de Chagas.
 
Existen numerosos factores ambientales y sociales, que favorecen el contacto y son responsables de las manifestaciones de las enfermedades producidas por artrópodos: clima, época del año, lugar y tipo de vivienda, vestimenta, trabajo, actividades recreacionales, etc.

 

Los medios a través de los cuales un artrópodo es atraido a su especie huésped incluyen: calor corporal, CO exhalado (ej: garrapatas, pulgas, chinches de la cama) y desplazamiento de aire o vibraciones causadas por el huésped (ej: pulgas). También son atraídos por el sudor (ej: mosquitos). Ciertas úlceras cutáneas y el pus son el material de atracción de algunas moscas.

 

Existe gran cantidad de especies patógenas distintas, varios mecanismos de daño y factores que modifican la forma de presentación clínica. Es por esto que las manifestaciones clínicas y la gravedad son muy variables, llevando en ocasiones a la muerte.
 

 

CLASE INSECTA

 
Picadura de abejas e insectos relacionados (Hymenoptera)
 
1) Generalidades
Las reacciones alérgicas a picaduras de insectos son comunes y a veces un problema médico importante. Las anafilaxis asociada a picadura se estima entre un 0.3 y 3%.
Existen dentro del género Hymenoptera, dos subgrupos mayores: las abejas (superfamilia Apoidea): abejas y abejorros, y las avispas (superfamilia Vespoidea): avispas, avispones y avispa chaqueta amarilla.

 

Las abejas tienden a picar sólo cuando son provocadas, perdiendo su aparato picador en el proceso, con evisceración y muerte del insecto. El mecanismo de inyección aparentemente continúa operando, por lo que el retiro de la lanceta se considera imperativo.

 

Las avispas, usualmente construyen sus nidos bajo aleros y vigas. Las avispas chaqueta amarilla lo hacen en el piso, bajo piedras o en las paredes, y a veces, pueden atacar en grupos; se encuentran fácilmente en lugares al aire libre donde exista comida, pueden picar varias veces pues no pierden su aparato picador y probablemente constituyen la causa más común de reacción alérgica por picaduras.
 
2) Veneno:
La composición es compleja, y posee substancias antigénicas y farmacológicamente activas. El veneno de avispas contiene histamina, serotonina, péptido degranulador de mastocitos, fosfolipasas A2 y B, hialuronidasa y antígeno 5. El veneno de las abejas, por otra parte, contiene histamina, péptido degranulador de mastocitos, fosfolipasa A2, hialuronidasa, fosfatasa ácida. Las substancias que actúan como antígenos y que por lo tanto, tienen importancia en el grado de hipersensibilidad posterior, son en las avispas las fosfolipasas, hialuronidasas, antigeno 5 y en las abejas la fosfolipasa A2, hialuronidasa, fosfatasa ácida, melitina.
El veneno dentro de una misma superfamilia es similar, mientras que entre ambas superfamilas es alergénicamente distinto (aunque se ha descrito reacción cruzada). La reacción cruzada es total entre los miembros de una misma especie.
 
3) Manifestaciones Clínicas:
 
a) Reacción típica: dolor local inmediato, con edema y eritema. Es autolimitada y cura en algunas horas. Se produce por los componentes farmacológicamente activos del veneno.
b) Reacciones locales mayores: ocurren con mayor edema extendiéndose desde el sitio de picadura a un area mayor, con una intensidad máxima a las 48-72 hrs y con una duración aproximada de una semana. El mecanismo no ha sido precisado, pero se ha relacionado con IgE y también con estimulación linfocitaria producida por el veneno(6). En ocasiones son confundidas con celulitis, pero esta última ocurre raramente después de una picadura. La presencia de linfangitis ascendente y linfoadenopatía sugiere infección.
c) Reacciones tóxicas: clínicamente indistinguible de una reacción anafiláctica, secundaria a múltiples picaduras simultáneas (50-100), debido al efecto tóxico del veneno.
d) Reacciones inusuales:
-En algunas personas se producen reacciones urticariales tardías.
-Se han descrito anormalidades de presentación tardía (días a semanas) como: vasculitis, nefritis, neuritis, encefalitis, S.de Guillàin-Barré, y también enfermedad del suero (artralgias, fiebre, debilidad, angioedema), en relación temporal con la picadura.
 
e) ANAFILAXIS:
Corresponde a una reacción de hipersensibilidad tipo I, por lo que debe haber picadura previa por un himenóptero de la misma superfamilia. Se produce entonces formación de IgE específica para el antígeno, y unión de ésta a la superficie de las células cebadas. Al entrar en contacto el antígeno con el complejo IgE-célula cebada, se produce liberación de mediadores nuevos y preformados, que dan cuenta de las manifestaciones clínicas. Se han encontrado niveles elevados en la sangre de histamina, triptasa de células cebadas, productos derivados de la activación del complemento, depleción de precursores del sistema de la coagulación (5) por activación de la vía clásica de la coagulación (10), con el consecuente aumento de quininas y de factores endoteliales, etc.
Puede ocurrir a cualquier edad, pero principalmente en hombres jóvenes. El antecedente de atopía, contrariamente a lo que pudiera pensarse, sólo se encuentra en alrededor de un tercio de los pacientes. La picadura puede ocurrir en cualquier lugar del cuerpo, especialmente cara y cuello.(1)
La reacción ocurre rápidamente (antes de 15 minutos) y en general mientras antes ocurra más grave es ésta. Las manifestaciones sistémicas se han clasificado de acuerdo a su gravedad en los siguientes tipos:

 

Grado 0 Sin manifestación sistémica
Grado 1 (leve-mod): Síntomas Cutáneos (urticaria generalizada, "flushing", prurito) o Ansiedad
Grado 2 (moderado)Síntomas Gastrointestinales: dolor abdominal, náuseas, vómitos o Angioedema
Grado 3 (grave)Síntomas Respiratorios: disnea (por obstrucción edematosa de vía aérea superior, broncoconstricción, hipersecreción bronquial), disfagia, estridor, disfonia.
Grado 4 (grave)Síntomas Cardiovasculares: cianosis, hipotensión, colapso circulatorio, arritmias, angor pectoris, pérdida de conciencia.
La mortalidad es rara y es más frecuente en las personas adultas, probablemente por la asociación con enfermedades cardiovasculares y menor tolerancia a los cambios fisiopatológicos que acompañan a la anafilaxis. La causa más frecuente de muerte es la obstrucción del tracto respiratorio por edema y secreciones (0).
 
Historia Natural

 

- La alergia a la picadura de insectos es autolimitada en la mayoría de los pacientes.
- La presencia de un test cutáneo (+) indica sensibilización previa pero no predice si la reacción anafiláctica ocurrirá en la próxima picada.
- Sólo un 50-60% de los pacientes que tuvieron una reacción sistémica, la harán en la siguiente picadura (7). No existe una correlación consistente entre la gravedad o ocurrencia de una reacción alérgica a la picadura y el título de IgE o la concentración de veneno a la cual el test cutáneo es positivo.
- Los niños, en general, presentan reacciones sistémicas más moderadas que los adultos y tienden a perder espontánemente su sensibilidad, de esta forma al ser picados nuevamente, presentan reacciones que son de menor consideración (esto no es significativo en los con antecedentes de reacciones graves).
- Se estima que aproximadamente un 10% de los pacientes que presentaron una reacción anafiláctica a una picadura no tienen niveles detectables de IgE específica o un test cutaneo (+), por lo se piensa que existen otros mecanismos involucrados, no dependientes de IgE (8)
- Los pacientes que han tenido grandes reacciones locales tienden a tener reacciones de igual magnitud o menor en picaduras posteriores. No tienen relación con la presencia de IgE específica. La frecuencia de reacciones sistémicas varía entre 0,7 y 5 %. La inmunoterapia no afecta la frecuencia o gravedad de una gran reacción local subsecuente.(6)
- Cuando ocurre una reacción sistémica, los síntomas que siguen a una nueva picada tienden a ser los mismos que los originales.
- El curso puede en menor frecuencia (aproximadamente un 30%) ser variable luego de repetición de picaduras (luego de 4 ó más) y sólo en aproximadamente en un 5% es más grave.(7)
 
Tratamiento de la anafilaxis
- ABC, oxigenoterapia
- Adrenalina: es la droga de elecciónl. Tiene efecto a, B1 y B2 adrenérgico, por lo que produce vasocconstricción (lo que disminuye el angioedema y la urticaria), aumento de la presión arterial, aumento del gasto cardíaco (inotropismo (+) y aumento de la frecuencia), broncodilatación, mayor fluidez de secreciones y limita la liberación de mediadores anafiláctoideos. Efectos adversos: tienen relación con el aumento de la presión arterial y el consumo miocárdico de oxígeno: hemorragia cerebral, angina, infarto miocaridio, arritmias (0) y (12). En pacientes que usan B-bloqueo, complican terapia para anafilaxis, pues efectivamente bloquean algunos de los efectos beneficiosos de la adrenalina y pueden potenciar efectos adversos.
 
Dosificación y vía de administración:
Adultos: 0.3-0.5 mg de adrenalina subcutánea, es decir 0.3-0.5 ml de adrenalina al 1/1000.
Niños: 0.01 mg/kg peso de adrenalina subcutánea.
En caso de ser necesaria adrenalina ev (PAS <60 mmHg o la condición del paciente se deteriora), esta debe ser dada en dilución de al menos 1/10000.
- Volumen ev.
- Corticoides: no juegan un rol fundamental en el tratamiento de la anafilaxis. Existe un periodo de latencia de algunas horas entre la administración y el efecto deseado. Pueden prevenir manifestaciones más tardías.
- Antihistamínicos ev o im ej: clorfenamina
- Otras: aminofilina, B2 agonistas inhalatorios, etc.
En general la respuesta al tratamiento es rápida, pero aproximadamente un 20% de los pacientes presenta una exacerbación de los síntomas algunas horas posteriores a la reacción sistémica.
 
Profilaxis y tratamiento precoz de los pacientes alérgicos
 
1) medidas generales de prevención: a) Evitar lugares cercanos a colmenas o avisperos b) Evitar lugares donde haya desperdicios o basuras c) No usar ropas con colores fuertes y tampoco lociones o perfumes, especialmente con olor a flores d) Evitar trabajos o paseos por jardines o lugares con muchas flores, especialmente en primavera e) No caminar descalzo.
 
2) tratamiento precoz: a) Retiro inmediato? de la lanceta b) Agua fría o hielo en el lugar de la picadura c) adrenalina portátil: ej. EpiPen d) Antihistamínico oral o inyectable
 
3) Inmunoterapia
 
 
PULGAS (Siphonaptera)
 
1) Generalidades:
 
Son la causa más frecuente de picadura por insectos. Pertenecen al orden Siphonaptera, existiendo al menos 2000 especies parásitos obligados o temporales del hombre. Son vectores en algunos países de enfermedades producidas por virus, rickettsias y bacterias.
No son aladas, miden entre 1,5 y 4 mm, su cuerpo es aplanado lateralmente, con un tegumento duro. Su boca está especialmentre diseñada para penetrar la piel y succionar. El cuerpo y las patas están especialmente diseñados para saltar (pueden hacerlo hasta 20 cms.). Las especies que habitualmente atacan al hombre son: Pulex irritans (pulga humana), Ctenocefalides (pulgas de los perros y gatos). En otros paises: Xenopsylla cheopis (ratas), X. Braziliensis (peste bubónica y tifus murino) y Tunga penetrans (produce tungiasis).
Son hematófagos y requieren de la sangre para asegurar fertilidad. El ser humano sólo es visitado con el propósito de alimentación y no constituye un huésped definitivo. Su proceso de desarrollo es por metamorfosis completa. La hembra pone los huevos en lugares oscuros, cálidos y algo húmedos, próximos al lugar donde habitan sus huéspedes (ej: muebles, sillones, etc.). El plazo de maduración en condiciones favorables es de 7 a 40 días. En el caso de condiciones desfavorables el período larval puede ampliarse hasta 200 días y el de pupa hasta 5 ó 6 meses, activándose rápidamente ante algun estímulo externo. Esto da cuenta de infestaciones masivas en lugares desahabitados.
 
2) Reactividad cutánea:
Se describen clásicamente 5 etapas de reactividad clínica ante la mordedura consecutiva del mismo artrópodo: Etapa I: en un individuo no expuesto, no existe manifestación cutánea. Etapa II: una vez sensibilizado, se produce una pápula eritematosa tardía, alrededor de 24 hrs. desde la mordedura. Etapa III: se produce una reacción cutánea inmediata: mácula o pápula eritematosa después de 10-15 minutos de la mordedura y una reacción tardía después de 12-24 hrs. El periodo de latencia se va acortando progresivamente. Etapa IV: sólo se encuentra la reacción inmediata. Etapa V: tolerancia. No se produce reacción.
 
 
3) Manifestaciones clínicas:
 
Las manifestaciones clínicas están dadas por el grado previo de sensibilidad del paciente, presentándose las 5 etapas de reactividad clínica. Por lo tanto, dependerán de la etapa en que el paciente se encuentre. Los antígenos responsables de la reacción inmune son múltiples y se encuentran en la secreción oral de la pulga.
 
a) Pápula: habitualmente en los tobillos o muñecas, que pueden extenderse hacia proximal. Habitualmente son una o tres picadas agrupadas en forma irregular sobre un área de pocos centímetros. Son muy pruriginosas, habitualmente con un punto hemorrágico central. Subsisten por 2 ó 3 días. Pueden presentarse en forma precoz y/o tardía.
b) En forma menos frecuente, pueden aparecer vesículas, bulas y pústulas
c) Urticaria papular o prúrigo agudo: Las lesiones aparecen súbitamente, son intensamente pruriginosas y consisten en un habón urticariano inicial, que es reemplazado alguna horas despúes por una pápula con una vesícula en la cima. Se encuentran en: superficies extensoras expuestas y también distribuidas en el tronco. No comprometen: región genital, perianal y axilar. A diferencia de la urticaria estas lesiones demoran días en desaparecer. Es habitual observarla en niños atópicos y sería mediada por IgE y complejos inmunes locales (reacción tipo Arthus)
 
4) Diagnóstico:
Es relativamente fácil, especialmente ante la existencia de una mascota (perro, gato) infestado. El diagnóstico diferencial ante una urticaria papular incluye: urticaria común, sarna, pediculosis corporis, picaduras por chinches de cama y ocasionalmente exantemas virales.
 
5) Otra enfermedades producidas por pulgas:
a) TUNGIASIS: Es producida por la Tunga penetrans, que abunda en regiones tropicales y subtropicales de América y otros continentes. Vive en suelos arenosos y secos, polvo de corrales y otros. Ataca a numerosos animales y es más frecuente en el ambiente rural.
Es más pequeña que las habituales (1 mm) y su ciclo consiste en 4 etapas: huevo, larva. pupa y adulto (metamorfosis completa). El macho muere luego de la cópula y la hembra fertilizada salta hasta 35 cms. para alcanzar huésped y penetrar su piel. Habitualmente lo hace en los pies y piernas, succiona la sangre y coloca los huevos, hasta alcanzar un tamaño de 1 cm. El sitio se inserción se agranda gradualmente desde una pequeña pápula hasta un nódulo. Produce alrededor de 100 huevos en el transcurso de 2-3 sem y luego muere.
Clinica: inicialmente se observa un pequeño punto negro en las extremidades inferiores (planta, ortejos, cutículas y uñas, a veces perineo), correspondiente al dorso de la pulga; puede ser asintomático, pruriginoso o doloroso. Después se forma una pápula y después un nódulo. Se puede ulcerar, sufrir sobreinfección y en forma menos frecuente puede complicarse con gangrena y autoamputación de ortejos.
 
Diagnóstico diferencial: miasis, escabiosis nodular, garrapatas, ancylostoma, dermatitis cercariana, verruga plantar y verruga peruana.
Diagnóstico: histología: pulga o huevos.
Tratamiento: Cirugía local (aseo)
DDT, formaldehido 4%, cloroformo.
Nidazol oral es útil en ubicaciones múltiples.
 
b) Peste Negra: vector: Xenopsilla cheopis y otras afines. Transmite la Yersinia pestis, que es infección natural de los roedores.
c) Tifus Murino: vector: Xenopsilla cheopis y otras afines. Transmite la Rickettsia tiphy a través de sus deyecciones.
d) Ctenocephalides felis (pulga del gato), ha demostrado ser vector de la Bartonella henselae, la que produce la enf. por arañazo de gato y angiomatosis bacilar.
 
 
MARIPOSAS Y POLILLAS (Lepidóptera)
 
1) Generalidades
Existen al menos 150 especies de Lepidóptera que causan enfermedades cutáneas (Lepidopterismo). Las manifestaciones clínicas son variadas, desde aquellas localizadas (piel, vías respiratorias, ojos), hasta reacciones sistémicas graves.
Generalmente es la larva (concuna u oruga) y menos frecuentemente la pupa o el adulto la que puede producir manifestaciones cutáneas. Habitualmente la exposición con la oruga es inadvertido y raramente deliberado (en el caso de los niños). Existen profesiones y actividades que aumentan la posibilidad de contacto ej. en jardineros, obreros agrícolas y de la construcción, personal forestal y actividades recreacionales. Otra vía de contacto es a través del aire y en ocasiones sus vellosidades pueden ser transportadas por mascotas.
 
2) Fisiopatología:
En general las manifestaciones son producidas por las vellosidades, las que actúan como método de defensa contra depredadores debido a sus propiedades irritantes y que pueden mantenerse por años.
El mecanismo de daño más frecuente es la inyección intracutánea de substancias mediadoras de la inflamación. Existe variación del veneno entre las distintas especies y se han encontrado diversas propiedades y componentes: actividad enzimática proteolítica, activación del plasminógeno, contienen HISTAMINA o substancias liberadoras de histamina (paradojalmente, la administración de antihistamínicos previo a la exposición no protege del daño).
 
3) Manifestaciones clínicas:
En general, las manifestaciones cutáneas son similares, independientemente de la especie patógena. Las lesiones pueden aparecer en forma instantánea o retrasarse 2-10 hrs. en aparecer. Consisten en una mácula eritematosa inicial, que rápidamente se transforma en una roncha urticariana, la cual puede ser localizada, extendida o generalizada. La roncha es a menudo reemplazada por un pequeño infiltrado de pápulas o pápulo-vesículas. Algunas especies pueden producir bulas (serosas o serohemorrágicas). A veces puede haber edema de la extremidad afectada. Las lesiones generalmente son pruriginosas y el grado depende de la susceptibilidad individual, el tiempo de contacto con la especie y sitio afectado. En algunas ocasiones produce un dolor intenso quemante.
La duración de las lesiones depende de la especie de oruga causante del lepidopterismo.
Las complicaciones cutáneas están directamente relacionadas con el grataje: infecciones bacterianas secundarias, liquen plano crónico, discromía postinflamatoria.
Se han encontrado orugas en forma accidental en oídos, nariz y tracto gastrointestinal.
Se describen reacciones sistémicas importantes causadas por concunas: taquicardia, arritmias, dolor toráxico, disnea, diátesis hemorrágica, convulsiones y otra complicaciones como parálisis de miembros y neuropatía periférica.
 
4) Tratamiento:
- Antihistamínicos: son de utilidad controvertida.
- Substancias antiprurigimosas locales que contengan mentol, fenol. Podrían usarse si las manifestaciones locales y el prurito son escasas.
- CORTICOIDES tópicos de alta potencia.
- Administración intamuscular de corticoides.
- Manejo del dolor.
 
La elección del tratamiento, depende de la intensidad del prurito. En ocasiones los corticoides tópicos no son suficientes y se ha demostrado que un corticoide vía intramuscular es efectivo en aliviar el prurito y el dolor.
 
 
VINCHUCAS Y CHINCHES (Homoptera)
 
1) Generalidades:
Vinchucas (familia Reduviidae)
Comprenden más de 100 especies, casi todas silvestres, adquiriendo importancia médica aquellas que se han hecho domicialiarias como el Triatoma infestans (vector de la enfermedad de Chagas). Son hematófagos, atacan al hombre y a animales.
Su morfología es característica, miden alrededor de 25 mm de forma alargada, abdomen ancho y aplastado, cabeza cilíndrica, con una trompa picadora emergiendo del extremo anterior (probóscide). El tórax es firme, duro, distinguíendose un segmento anterior trapezoidal y uno posterior triangular. Tienen dos pares de alas bien desarrolladas y pueden volar cortos trechos.
Se desarrollan por metamorfosis incompleta y tienen 5 estados ninfales. Requieren clima cálido y seco para desarrollarse.
El triatoma infestans es de hábitos alimenticios nocturnos. Generalmente es domiciliario y se refugia en las grietas de las paredes, especialmente en las de adobe. También puede encontrarse en sitios peridomiciliarios (gallineros, corrales, etc). Mientras más rústica sea la vivienda, mayor el hacinamiento y presencia de animales domésticos, tanto mayores serán las posibilidades de que la vivienda este infestada por vinchucas. Se ha encontrado desde la primera a la sexta región de Chile (18°30'-34°36' latitud Sur)
 
Chinches (familia Cimidae)
Comprenden numerosas especies que atacan mamíferos y aves. En Chile el más importante es el Cimex lectularius. Su biología y hábitos son similares a las vinchucas. Miden alrededor de 3-4 mm. Son insectos nocturnos de gran avidez hematófaga. Su presencia en las habitaciones se advierte por las huellas de las deposiciones en la entrada de sus escondites.
 
 
2) Importancia médica y manifestaciones clínicas:
a) Lesiones cutáneas y hematofagia:
Tanto los chinches como las vinchucas producen manifestaciones similares. Las vinchucas al picar inyectan la secreción proveniente de las glándulas salivales. Esta puede provocar una reacción de hipersensibilidad local, histamínica, que se traduce en una roncha urticarial muy pruriginosa, de tamaño variable y que suele demorar varios días en desaparecer.
Los chinches tienen un tiempo de alimentación corto y pueden producen múltiples mordeduras, habitualmente en áreas expuestas (cara, cuello, manos y brazos). Son lineales e indoloras. Generalmente no existe aparición de lesiones inmediatas. Generalmente a las 12 hrs. son visibles pequeñas máculas eritematosas y posteriormente entre las 24 y 48 hrs. se instala la roncha urticariana o una pápula con un punto hemorrágico. Las lesiones pueden ser únicas o múltiples (en general agrupadas) y pueden progresar a reacción cutánea generalizada, bulas o raramente a anafilaxis. Las lesiones persisten varios días (hasta 14 días). En algunas personas la reacción puede adquirir magnitud mayor con aparición de edema, urticaria generalizada y manifestaciones bronquiales. Se han descrito manifestaciones alérgicas tardías (9-10 días después de la mordida).
El rascado enérgico erosiona la piel, permitiendo la infección bacteriana secundaria y el ingreso del Trypanosoma cruzi, que se encuentra en las heces de la vinchuca. También se han descrito casos de anemias secundaria a mordidas múltiples y crónicas de vinchucas.
 
 
b) Vectores biológicos:
Las vinchucas se infectan con el Trypanosoma cruzi, que produce la enfermedad de Chagas, al picar animales o humanos infectados. El Tripanosoma se multiplica en el intestino de la vinchuca y sale en las deposiciones como un tripomastigoto metacíclico (infectante). En forma experimental todas las vinchucas son potencialmente vectores, pero sólo aquellas que tienen hábitos domiciliarios tienen importancia médica. En Chile la especie importante es Triatoma infestans.
Los chinches se han logrado infectar experimentalmente con diversos agentes infecciosos (Pasteurella pestis, Leishmania spp, Trypanosoma cruzi, VIH, virus Hepatitis B), pero no existe evidencia clínica que los vincule como vectores biológicos de enfermedad.
 
 

 

 
MOSCAS
 
Son insectos pertenecientes al orden Díptera, suborden Cyclorrhapha, que agrupa alrededor de dieciséis familias de moscas, de las cuales cinco tienen importancia médica: Muscidae, Sarcophagidae, Calliphoridae, Oestridae y Cuterebridae?. Algunas son hematófagas y otras no.
Se desarrollan por metamorfosis completa. Las larvas se crían, por lo general, con la materia orgánica en descomposición. Algunas especies se adaptaron a la vida parasitaria y desarrollan sus larvas en la piel o las cavidades naturales del hombre y los animales (miasis). El imago al nacer tienen el tamaño definitivo.
Su importancia médica radica en su gran capacidad en la transmisión y producción de enfermedades. Se comportan como vectores mecánicos de numerosos gérmenes virales, bacterianos y parasitarios. La especie más cosmopolita y asociada al hombre es la Musca domestica (mosca doméstica), cuyo mecanismo de daño es el ser vector mecánico.
Otro mecanismo de transmisión de enfermedades es el biológico producido por algunas moscas hematófagas. En humanos es responsable, especialmente en África tropical y subtropical, de la transmisión de Tripanosomas.
El último mecanismo de trasmisión de enfermedad es el parasitismo de los tejidos y órganos del hombre y animales por las larvas de mosca, conocido como miasis.
 
 
 
 
 
 
Miasis
 
Existen muchas especies de moscas, que de manera obligada, es decir, como parte de su ciclo vital o de forma accidental o facultativa, al depositar sus huevos en una herida, pueden producir miasis que será foruncular (en el primer caso) o de una herida (en los restantes). También pueden invadir otros órganos como nasofaringe, nariz, senos paranasales, ojos, intestinos y aparato urogenital.
En Chile las miasis son habitualmente son producidas por la mosca Phaenicia sericata, que es una mosca verde metálico brillante con matices azulados, que mide de 6 a 9 mm. de longuitud. Se alimenta y deposita sus huevos en cuerpos o tejidos muertos (necrobiontófaga). No son parásitos, sino fauna cadavérica. Sólo atacan al hombre cuando son atraídas por heridas infectadas y malolientes, especialmente en úlceras varicosas infectadas, vagabundos o personas desaseadas, también en enfermos con intensos grados de desnutrición y en niños con otitis supurada.
Ocasionalmente otras moscas, como la mosca doméstica, pueden producir miasis a través de un mecanismo similar al anterior, pero en forma accidental.
Existen miasis por moscas que necesitan de un animal o un hombre para completar su ciclo de desarrollo (biontófagas), es decir, miasis obligatoria. En Chile, la Oestus ovis, es una mosca grande que habitualmente produce rinosinusitis crónica por invasión en ovinos, caprinos y perros, puede en ocasiones producir miasis oftálmica o del CAE en humanos. En otros países de América central y del Sur es la Dermatobia hominis la causante por excelencia de estas miasis. Sus larvas son depositadas en la piel de animales o humanos, por la mosca o insectos portadores de huevos y larvas o el contacto con follaje u otros elementos infestados. Las larvas invaden haciendo un surco en la piel, desarrollándose durante tres meses, al cabo de los cual abandona la piel del huésped y cae al suelo para pupar. Produce una miasis subcutánea, tumoral, forunculosa, muy dolorosa en sus estadios finales, conocida como miasis furunculosa. Típicamente se presenta como una aparente infección dérmica persistente, absceso o picadura de insecto. Generalmente son lesiones aisladas, en áreas expuestas y con mínimas molestias iniciales. Consisten en pápulas eritematosas que aumentan de tamaño lentamente, haciéndose pustulosas y/o descargando fluido serosanguinolento. Si la larva penetra más profundamente pueden formarse nódulos subcutáneos de 1-2 cms, que en ocasiones constituyen abscesos dolorosos. Además de prurito, puede existir dolor, a veces urente, y percepción del movimiento de la larva. Entre 10 a 60 días puede aparecer una placa equimótica que posteriormente se desprende. Pueden encontrarse linfoadenopatías regionales y linfangitis. A veces existen síntomas constitucionales y eosinofília en el hemograma. En zonas no endémicasel diagnóstico puede pasar desapercibido si no se sospecha o no se tiene el antecedente de viajes a zonas tropicales previo. Se puede sospechar por la presencia de forúnculos tumefactos en zonas no foliculares, principalmente en zonas expuestas de la piel, o nódulos cutáneos subagudos.
Otra forma de presentación de las miasis obligatorias es la "erupción reptante", similar a la producida por la larva migrans visceral, cuyo agente son las larvas de Gasterophilus. Se forma una linea roja filiforme, terminada en una vesícula, que marca el recorrido de la larva por la piel. La larva se encuentra cerca de la vesícula, alrededor de la cual existe piel aparentemente sana.
El diagnóstico diferencial se debe hacer con: furunculosis o absceso, granulomas por retención de aparatos bucales de artrópodos, tungiasis y reacción a cuerpo extraño.
 
Tratamiento
En el caso de las miasis de heridas, consiste extracción de las larvas, aseo local y antibióticos.
En el caso de las miasis forunculosa, consiste en el drenaje de la tumefacción y la extracción de la larva con forceps finos. Pude ser de utilidad la aplicación previa de lidocaína. En el caso de miasis forunculosa. Se han intentado tratamientos médicos como aplicación de vaselina o grasa de cerdo en el orificio, consiguiendo la salida total o parcial de la larva, facilitando la extracción.
 
 
Tábanos
 
Pertenecientes a la familia Tabanidae, la cual agrupa en el mundo alrededor de 3000 especies y está compuesta por moscas hematófagas voraces. En otros países constituyen vectores de enfermedades como tularemia, ántrax y tripanosomiasis.
Habitualmente atacan silenciosamente, solos o agrupados y son particularmente activos en días asoleados y cálidos. Debido a la configuración lacerante de su aparato bucal, producen una picadura dolorosa que es notada inmediatamente. Se forma una roncha cutánea, que puede acompañarse de urticaria y otras manifestaciones sitémicas más graves. Algunos pueden producir picaduras bastante profundas, con riesgo de infección secundaria, resultando en celulitis.
 

 

 
 

CLASE ARACHNIDA

 
Mordeduras de Araña
 
I.- Introducción:
Todas las arañas producen veneno y tienen estructuras que permiten inyectarlo, pero sólo algunas son peligrosas para el ser humano: aquellas que tienen estructura bucales que penetren la piel y que permitan inyectar un veneno patógeno. Los géneros más peligrosos para el hombre son el Loxosceles y Latrodectus.
 
 
 
 
II.- Género loxosceles
 
1) Generalidades:
Están distribuídas ampliamente por el mundo, existiendo varias especies. La más difundida en América del Sur y Chile es la Loxosceles laeta, cuya mordedura es de alto poder patógeno.
El cuerpo de la Loxosceles laeta o "araña de los rincones" mide entre 8 y 12 mm de largo, alcanzando con las patas extendidas hasta 45 mm. Es de color pardo, siendo el cefalotórax más claro que el abdomen, con una mancha oscura en forma de violín, con la base dirigida hacia delante. El macho es de tamaño similar, con un cuerpo y patas más delgados. Ha sido encontrada en un 41% de las viviendas urbanas y 24% de las rurales en la zona central de Chile.
Es una araña de hábitat preferentemente domiciliario; es tímida, solitaria, sedentaria y desarrolla su actividad generalmente en la noche. Suele encontrarse en la vivienda de los seres humanos, tejiendo su tela en los rincones altos y sombríos, detrás de los cuadros y guardarropas.
 
2) Veneno:
Es en parte proteico y termolábil. Tiene propiedad necrotizante, hemolítica, vasculítica y coagulante. En la piel provoca graves alteraciones vasculares, con áreas de vasoconstricción y otras de hemorragia, que llevan rápidamente a la isquemia local y a la constitución de una placa gangrenosa. En la especie L.reclusa (probablemente también en la L.laeta) el factor dermonecrótico probable es una fosfolipasa, llamada Esfingomielinasa D, la que altera membranas celulares y activa mediadores de la inflamación, especialmente el sistema del complemento. Aparentemente los polimorfonucleares tienen un rol central en el daño cutáneo. Si el veneno alcanza la circulación sistémica, ya sea por inoculación directa en un capilar o por alteración en la permeabilidad, ejerce el gran poder hemolítico, que es el aspecto central en el loxoscelismo cutáneo-visceral.
 
3) Cuadro clínico:
La mordedura de araña es sólo en defensa propia. Puede ocurrir durante todo el año, pero es más frecuente en primavera y verano. Generalmente ocurre al comprimirla contra la piel durante la noche cuando la persona duerme (38%) o al vestirse (32%) con ropa colgada por largo tiempo en la muralla o en armarios. La mordedura es frecuente en cara y extremidades. La araña es vista en un 60% de los casos e identificada en un 13%.
Los cuadros producidos por la mordedura de las arañas del género Loxosceles se conoce como loxoscelismo y adopta dos formas clínicas: a) Loxoscelismo cutáneo (aproximadamente un 90% de los casos) y b) Loxoscelismo cutáneo visceral. Aparentemente no existiría relación entre la forma clínica y el tamaño de la lesión local.
 
a) Loxoscelismo cutáneo es habitualmente de comienzo brusco y en 3/4 de los casos existe dolor urente, prurito local o dolor indefinido; en el _ restante se presenta como aumento de volumen. En el transcurso de las horas adquire características de dolor franco y creciente. Existen dos tipos de loxoscelismo cutáneo: el necrótico (más frecuente) y el edematoso (raro)
El loxoscelismo cutáneo necrótico ocurre en un 75% de los casos y aparece en las primeras 24 horas. Se manifiesta por una placa violácea ("livedoide") de contornos y color irregulares, de extensión y profundidad variables, con zonas isquémicas pálidas y áreas hemorrágicas, rodeada de un halo intenso de edema y eritema. El signo "rojo", "blanco" y "azul" es típico del loxoscelismo. Pueden instalarse vesículas y/o bulas hemorrágicas. Se define en el curso de las primeras 24 hrs. de evolución y se transforma, dependiendo del daño, en una costra o en una escara, la que se desprende en un plazo de 3 a 6 semanas dando origen a una úlcera, que terminará de cicatrizar con o sin secuelas, dependiendo del daño inicial, en plazos variables (4-71 días). En ocasiones no es una placa livedoide la primera manifestación del loxoscelismo, sino una placa eritematosa (20%), que puede evolucionar a loxoscelismo necrótico y más frecuentemente termina en un proceso descamativo.
Un signo de pronóstico desfavorable es la aparición de una erupción difusa escarlatiniforme, morfiliforme, urticarial o petequial sobre el área afectada, el tronco o áreas flexurales.
El diagnóstico diferencial del loxoscelismo cutáneo incluye otros cuadros inflamatorios o necróticos: picaduras de otros artrópodos (mosquito, hormiga, chinche u otros), piodermias (existe compromiso ganglionar), quemaduras químicas o físicas, gangrena diabética, enfermedad de Chagas aguda (especialmente en su forma óculo-parpebral) y otros (herpes zoster oftálmico, urticaria, angioedema).
 
El loxoscelismo cutáneo de predominio edematoso ocurre en aproximadamente un 4% de las mordidas. Se caracteriza por un gran edema deformante en la zona de la mordedura, el que es habitulamente en la cara. Tiene el mejor pronóstico de todas las lesiones.
Habitualmente en ambos tipos los síntomas generales son poco importantes y frecuentes. Pueden existir febrículas, malestar general y angustia. En general no existe linfoadenopatía regional.
Las complicaciones incluyen la celulitis, linfangitis, lesiones cutáneas similares a pioderma gangrenoso, trombosis venosa, pérdida de función, rechazo de injertos. Aparentemente no tienen relación con el sitio de mordedura.
 
b) Loxoscelismo cutáneo-visceral:
Ocurre en alrededor de un 10% de los casos, es grave y de alta letalidad si no es tratado. Se inicia de manera similar all loxoscelismo cutáneo puro, pero alrededor de las 12-24 hrs. posterior a la mordedura, se inician síntomas, signos y complicaciones derivadas principalmente de una hemólisis intravascular masiva: fiebre alta y sostenida, anemia violenta y progresiva, ictericia, hematuria, hemoglobinuria que pueden conducir a insuficiciencia renal (nefrosis hemoglobinúrica), crisis hipertensivas, arritmias. Se agrava con compromiso multisistémico, del sensorio y muerte. Los examenes de laboratorio muestran: anemia, plaquetopenia, TP y TTPK aumentados, compromiso hepático, hematuria, hemoglobinuria.
 
Es muy importante controlar cualquier tipo de loxoscelismo durante la primeras 24 a 48 hrs.y estar atentos a la aparición de síntomas y signos sugerentes del cuadro visceral.
 
 
4) Tratamiento: (según recomendaciones CITUC: teléfono 6353800)
a) Hospitalización: mordeduras de menos de 24 hrs. de evolución (para uso de antiveneno y control), evidencias del cuadro cutáneo-visceral u otras complicaciones de la herida.
b) Tratamiento del loxoscelismo cutáneo:
i) Cuidado local: frío local (produce disminución de la actividad de la esfingomielinasa D y tiene efecto analgésico), elevación de extremidad afectada.
ii) Profilaxis Antitetánica.
iii) Prurito: antihistamínicos como Hidroxizina.
iv) Infección: tratamiento profiláctico con antibióticos antiestafilocócicos.
v) Dolor: el manejo depende de la magnitud del dolor, desde analgésicos no narcóticos hasta los narcóticos.
vi) Inhibidores de la migración de PMNs: pueden ser útiles en la progresión rápida de la necrosis cutánea, aún después de 24 hrs.
Dapsona (cuidado con deficiencia de G6PD): 50 mg. C/12 hrs (máx. 200 mg/día)
Colchicina: 1.2 mg. vo, seguido de 0.6 mg c/2 hrs por 2 días y luego 0.6 mg c/4 hrs por dos días más.
 
vii) Esteroides: han sido utilizados, en forma sistémica e intralesional, pero su eficacia no ha sido comprobada: Dexametasona 4 mg im c/6 hrs, en la fase aguda, para luego disminuir las dosis.
viii) Se contraindica la excisión precoz de la placa. La reparación de la herida debe ser retrasada al menos 2 meses.
ix) Antiveneno: utilidad discutida.
 
III.- Género Latrodectus
1) Generalidades:
Ampliamente distribuídas en todo el mundo. Existen sólo cinco especies descritas, encontrándose en Chile la L.mactans.
El cuerpo de la L.mactans, "viuda negra" o "araña del trigo" mide 1.2 a 1.5 cms. de largo y mide con las patas extendidadas alrededor de 4 cms. Es color negro intenso aterciopelado y en su abdomen globuloso, presenta manchas de color rojo, en ocasiones con aspecto de reloj de arena. El macho es mucho más pequeño que la hembra y sus manchas son más pálidas.
Es predominantemente rural, con un habitat extradomiciliario, encontrándose en cultivos de trigo, alfalfa y lino; además en diversas especies vegetales, troncos, piedras, y a veces en jardines. Excepcionalmente en letrinas, bodegas u otras dependencias de la vivienda rural.
 
2) Veneno:
Es neurotóxico y posee al menos 6 componenetes activos. Produce bloqueo de la transmisión neuromuscular que parece ser debido a una liberación inicial de acetilcolina y/o catecolaminas (produciendo exceso de neurotransmisores), seguidas por agotamiento y depleción de los neurotransmisores. El envenenamiento de animales ha revelado necrosis en tejido epitelial y vasos de hígado, riñones, bazo, pulmones, pericardio, linfonodos, adrenales y otros.
 
 
3) Manifestaciones clínicas:
La mordedura en general ocurre en las épocas de calor y en aquellas personas generalmente hombres que trabajan o viven en las zonas rurales, durante el día y habitualmente en extremidades superiores o inferiores.
La mordedura es poco sintomática (como un lancetazo urente) o asintomática y deja habitualmente dos marcas puntiformes, correspondientes a los quelíceros. En el sitio contiguo a la mordedura puede existir palidez y piloerección. En un periodo variable (10 a 60 minutos), comienzan los síntomas secundarios a la neurotoxicidad del veneno. Pueden ser agrupados en 3 fases:
- Fase 1 (de exacerbación): dura habitualmente menos de 6 hrs, pero puede continuar hasta 24 hrs. Se caracteriza por dolor y contracturas musculares cercanas a la mordedura, las que se generalizan, siendo prominentes en las piernas y abdomen, limitando la marcha y simulando en ocasiones un abdomen agudo quirúrgico (20%). Al mismo tiempo, debido a estimulación autonómica se produce sudoración, sialorrea, epífora, rinorrea, mareos, cefalea, excitación psicomotora, vómitos, fiebre, arritmias, taquicardia, HTA y otros. Aunque la mayoría de los pacientes se recupera sin tratamiento, en sobre un 5% de los pacientes se produce parálisis, convulsiones, shock y muerte, especialmente ancianos, niños, hipertensos y embarazadas. El priapismo ocurre en alrededor de un 13% de los pacientes.
 
- Fase 2 (declinación): disminución de la gravedad de los síntomas en 2-3 días.
- Fase 3 (residual): incluye contracciones musculares intermitentes o debilidad, disestesias, nerviosismo. Pueden persistir por semanas o meses.
 
 
 
Tratamiento:
Se basa en el alivio del dolor y las contracturas musculares, la inactivación de la acción de la neurotoxina y soporte respiratorio y cardiovascular si es necesario.
1) Compresas de hielo dentro de las primeras 24 hrs. y tibias después de éste plazo.
2) Relajantes musculares: usar algunos de los siguientes: diazepam 5-10 mg ev c/3-4 hrs en caso de necesidad; Metocarbamol; Gluconato de calcio (ampolla al 10%), 10 ml a pasar en 10-20 minutos, repetir c/3-4 hrs RPR.(las dosis anteriores son para adultos).
3) Analgésicos: desde antiinflamatorios no esteroidales a opiáceos parenterales.
4) Antivenina: no disponible en muchos lugares del país. La administración de ésta resulta en una dramática mejoría de los síntomas y debe ser usada en pacientes con envenenamiento grave o refractarios al tratamiento sintomático. El riesgo es la anafilaxis ante proteínas equinas.
 
 
 
Picaduras de escorpiones
 
Los escorpiones o alacranes son también arácnidos predatorios provistos de veneno. El aparato venenoso está en el extremo de su cola. En Chile se describen cuatro especies ponzoñosas para el hombre el Brachistosteronus ehrenbergi, Bothiurus borrelianus, Tityus forcipula y el Centuroides margaritatus. En general la picadura es más frecuente en hombres jóvenes, en ambiente rural y en verano. Se caracteriza por un cuadro doloroso intenso en el sitio de picadura, con irradación neural e hiperestesia cutánea. El dolor es el síntoma predominante. Con frecuencia se observa edema, eritema y a veces, lesiones hemorragíparas locales. En ocasiones estas lesiones evolucionan a la formación de una placa violácea, que al cabo de 4 a 6 días termina por desaparecer en forma espontánea o por descamación. En algunos casos puede existir malestar general, angustia, lipotimia, y en ocasiones alza febril. En Chile, no se han descrito casos mortales, a diferencias de otros países donde abundan especies letales. El tratamiento que se ha utilizado en las picaduras de escorpiones ha sido fundamentalmente sintomático, a base de analgésicos y/o antihistamínicos.
 
 
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